La santé ou la bourse? (suite)

Alors que je ne faisais toujours pas la différence entre CPAM et assurance maladie en France, que je me disais qu’il était un peu bête de faire un chèque de 21 euros à un médecin alors qu’au final, on n’en paiera que 2, tout à changé en arrivant à Boston… Après un petit accident d’escaliers ("il tournait docteur, à gauche et en descente !”), j’ai fait une formation accélérée de ce que le système de santé donnait ici. La suite de notre article avec les plans de santé (oui, ta santé tu planifieras...).

Vous vous rappelez rapidement de premium (frais de l’assurance par mois), deductible (ce que vous payez avant que l’assurance ne prenne les frais en charge), co-insurance (pourcentage de ce que vous payez après avoir atteint le max de deductible, l’assurance prend le reste), co-pay (un prix fixe par docteur, soin et spécialiste) et out-of-pocket (la somme maxime que vous paierez durant l'année)? Bon, gardez ça bien en tête, on passe à la suite.

Je sens d’ici les visages effarés face à tant de complications, mais ça ne s’arrête pas là. Quand vous changez d’assurance, on vous demande de choisir le plan auquel vous voulez adhérer. Il en existe 4 types (étrangement, celle de 2016 pour nous n’est pas dans cette liste):
- HMO (Health Maintenance Organization): le moins cher des premium (paiement par mois), la contre-partie c’est que ce plan est plus restrictif: obligation d’avoir un médecin traitant (Primary Care Physician, PCP) pour voir un spécialiste.
- EPO (Exclusive Provider Organization): ce plan ressemble un peu au HMO et ne couvre principale;end que les soins non urgents et privilégie les centres du réseau.
- POS (Point of Service): ce plan couvre les centres dans et en dehors du réseau, même si vous paierez probablement moins en faisant appel à un médecin du réseau. Un PCP est souvent requis pour voir un spécialiste.
- PPO (Preferred Provider Organization): couvre les centres dans et en dehors du réseau avec des frais moindres si vous faites appel au réseau. Le gros plus, c’est que vous pouvez aller directement voir un spécialiste sans consulter auparavant.

Alors en tant que français, vous vous dites qu’allez voir un médecin avant de consulter un spécialiste est devenu une banalité (en tous cas, c’est ce que je me dis, même si c’est pénible). Certes, sauf qu’ici, le médecin sera payant avec un co-pay. L’année dernière, lorsque l’on allait voir un médecin ou un spécialiste, c’était $35 de notre poche. Pour ma cheville cassée, j’ai pris 15 séances de kiné, 3 rendez-vous avec mon chirurgien, 1 opération, 3 ou 4 radiographies, on vous laisse faire les calculs.

Si vous êtes en bonne santé et que vous n’allez pas voir le médecin souvent, vous prendrez la souscription la moins chère par mois, car même si vous payez plein pot (ou presque) les soins, ça reste rentable. Mais seulement s’il ne vous arrive rien durant l’année. C’est pour ça que c’est une question qui revient pendant les entretiens d’embauche, ça, et la retraite (le 401K).

Un point positif dans tout ça: votre dossier médical est disponible en ligne. Vos soins, vos rendez-vous, vos ordonnances et même communiquer avec votre médecin, tout est disponible en ligne via un login et mot de passe bien sûr. Très pratique, et oui, sécurisé. Parce que si vous changé de médecin, il a accès à votre dossier (après lui avoir donné l’autorisation).

Et puisque l’on parle de coût de santé, le dernier point c’est bien sûr, le paiement. En France, carte vitale, un chèque et hop. Ici, vous allez chez votre médecin, vous ne payez rien, mais recevez une facture quelques temps après. Je ne peux malheureusement pas préciser de combien car je reçois encore des factures de juin dernier en ayant payé celle d’octobre il y a deux mois…

Bref. La facture vous vient du centre de soin, MAIS elle aura été envoyée par le service de facturation du centre à votre assurance qui aura approuvé ou non la-dite facture, enlèvera ce qu’elle prend en charge et renverra l’information au centre qui vous enverra alors la facture à payer. Pas compliqué sauf le jour où l’assurance ou le centre se trompe dans la facture: un code médical ou avoir vu deux médecins de la journée et ça peut vite déraper. S’en suit des coups de téléphone à l’un qui renvoie à l’autre parce qu’ils ne sont pas responsables, vous voyez le tableau...

Enfin bon, si vous êtes en bonne santé, ne vous faites pas de soucis, évitez les fast-food et Dunkin donuts et tout ira bien. Ah, et une dernière chose, méfiez-vous des escaliers… :)

Merci Reddit pour toutes ces infos. Article original : https://www.reddit.com/r/personalfinance/comments/41u4q5/health_insurance_101/