La santé ou la bourse?

Quand on dit aux gens que l’on part vivre aux États-Unis, il y a deux phrases qui vous sautent au cou dans les 15 premières secondes :
- "han mais vous allez mal manger là-bas!"
- "mais si vous tombez malade, vous faites comment?"

On répond à la première question à peu près un article sur deux et à priori, on s'en sort pas trop mal.... Pour la deuxième, c’est un peu plus compliqué, c’est même carrément plus compliqué que la France. La santé, c’est tout un business ici...

Il y a plein de choses à comprendre pour se qui est de votre couverture santé, genre, plein plein, c’est un bazar monstre et perso, c’est seulement en me cassant la cheville que j’ai compris à quoi ce grand méli-mélo ressemblait… Premièrement, la santé ici, c’est loin d’être un acquis. Pour la nourriture bien sûr, avec la promotion constante du gras/sucré/salé dans tous les produits, mais aussi parce que la couverture santé n’est obligatoirement fournie par les employeurs que depuis peu (non, je n’ai pas la date, mais vraiment récent). Mais même si c’est le cas, l’assurance peut être vraiment mauvaise et vous n’êtes remboursé de rien du tout ou presque… Mais revenons au système de remboursement.

Ici, pas de CPAM, pas de carte vitale. Par contre, vous avez des mots magiques comme policy’s premium, deductible, co-insurance et out-of-pocket (je ne traduirais pas ces mots, ils n’auraient pas de sens…).
- premium : ce que vous payez par mois pour votre assurance
- deductible : ce que vous payez de votre poche avant que l’assurance ne prenne le relais
- co-insurance : le pourcentage que vous devez payer après avoir atteint votre max de deductible
- co-pay : ce que vous payez quand le deductible n’est pas applicable. Un tarif fixe déterminé par votre assurance
- out-of-pocket : la somme maximum que vous paierez avant que l’assurance ne prenne 100% des frais médicaux pour le reste de l’année.

Clair? Je sens que je vous ai déjà perdu, mais il y encore un petit bout de chemin à faire… Allez, on est sympa, on vous donne un cas concret pour vous aider (attention, ça sent le problème de mathématiques...):

Raymond (dans l’article original de cet article, c’était Bob, chacun son pays) paie $500 par mois pour son assurance, c’est le premium. Précision: non, ça n’est pas spécialement cher même si vous avez votre 60 euros par mois en tête dans votre cas. Les caractéristiques de son assurance sont: $2,000 de deductible, 20% de co-insurance, out-of-pocket de $5,000 (pour le co-pay, ça dépend s’il va voir un spécialiste, son docteur, s’il fait une radio, etc).

En janvier, notre pauvre Raymond attrape la grippe. Il va donc voir le docteur et paie $150 (oui c’est pas les 21 euros).
Résultat de ce qu’il paie:
- deductible à $150 pour les $2,000 permis
- out-of-pocket à $150 pour les $5,000 permis

En juin, Raymond a une crise cardiaque (trop de McDo sans doute), il va aux urgences (conseil: évitez les urgences, c’est souvent très cher). Pour ses examen et son hospitalisation, la facture s’élève à $2,850.
Résultat de ce qu’il paie:
- deductible à $1,850 et atteint les $2,000 avec la visite de janvier à $150 (1,850+150=2,000).
- co-insurance à $200: des $1,000 restants de la facture (2,850-1,850=1,000), Raymond n’en paiera “que" 20%. L’assurance prend en charge les $800 restants.
- out-of-pocket à $2,200 sur les $5,000 permis

En août, Raymon n’a vraiment pas de chance et doit se faire opérer. Il reste une semaine à l’hôpital. La facture de ses soins (chirurgie + séjour) s’élève à $30,000. Raymond a déjà atteint ses deductibles, ce qu’il paiera donc $6,000 de co-insurance (20% des $30,000), MAIS NON car Raymond a déjà payé $2,200 de son out-of-pocket sur les $5,000 permis. Il ne paiera donc que la différence, c’est-à-dire $2,800.
L’assurance prend en charge le reste de la facture, c’est-à-dire $27,200.

Tout va bien, Raymond est guéri, enfin… C’était sans compté le mois d’octobre et cet affreux accident d’escalier (tiens?). Médecin et chirurgie lui reviennent à $10,000. Mais puisque Raymond à déjà payé son out-of-pocket, c’est l’assurance qui prend en charge 100% des frais.

2015 n’est pas fameux pour Raymond, il s’est retrouvé à payé $11,000:
- $6,000 de premium ($500 par mois pour avoir son assurance santé)
- $5,000 de frais médicaux (out-of-pocket)

Son assurance à pris en charge $38,000 ($800 pour sa crise cardiaque + $27,200 pour l'opération  + $10,000 pour la jambe cassée). C’était un année difficile mais Raymond arriva à couvrir ses frais, ça n’est pas le cas de tout le monde et chaque assurance est différente. En effet, si elle est maintenant obligatoire, elle n’est pas obligatoirement intéressante. Une amie qui travaille avec des gens en difficulté me racontait que chaque année elle perd un client, incapable de payer des frais médicaux et rentre chez lui, sans soin et meurt.

Ce qu’il faut savoir c’est que les prix sont déterminés par ceux qui les donnent, il y a bien sûr des limites, mais les centres médicaux choisissent leur tarifs. c’est d’ailleurs pour cela qu’il faut regarder si votre centre de soins est dans le réseau couvert par votre assurance ou non. Y compris en cas d’urgence.

Par exemple, nous partons dans un pays lointain sans vraiment regardé les centres médicaux autours (qui fait ça?). Malheureusement, pendant le séjour je me casse un bras. Les pompiers arrivent et m’envoient dans un hôpital. C’est vraiment pas de bol (Maggy…bol… Non c’est le bras on a dit), l’hôpital n’est pas dans le réseau. Ouille ouille ouille facture… Sachant que, sans assurance, l’une des dernières consultations que nous avons eu aurait coûté $175, l’opération $15,000 (sans le rendez-vous avec le chirurgien et parce que je ne me suis pas faite hospitalisée). Dans la suite de l’article, les différents plans d’assurances...

Merci Reddit pour toutes ces infos. Article original : https://www.reddit.com/r/personalfinance/comments/41u4q5/health_insurance_101/